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                      電子咽喉鏡的檢查技術要點
                      發布日期:2023/5/10 9:41:37
                      01.體位
                      鼻咽喉鏡檢查時患者可采用兩種體位,分別是臥位和坐位。
                      臥位:檢查者站在患者頭側;坐位:檢查者位于患者對面。在行內鏡下活檢及治療性操作時,臥位要優于坐位,患者配合度好,更易于術者操作。
                      02.插鏡方法
                      以平臥位檢查為例:
                      患者取仰臥位,頭部擺正,囑患者肌肉放松,術中避免咳嗽。左手握內鏡操作部,右手持內鏡插入部前端送鏡,盡量保持內鏡插入部在接近直線狀態。
                      經左、右鼻腔分別進鏡,窺清鼻甲方向,沿總鼻道空間較寬敞通道送至鼻咽腔,此時令患者閉嘴用鼻腔吸氣,使軟腭下降,鼻咽部解剖部位展開,鼻咽和口咽之間的通道開放,鏡體可順利進入口咽。
                      沿咽后壁向下探查,達到腭垂稍下方位置,囑患者發“衣”音,使舌根部和軟腭收縮,可觀察到舌根、雙側扁桃體下極和雙側咽會厭皺襞以及下咽和喉部的遠景,囑患者做伸舌動作,可顯露出會厭谷。
                      沿咽后壁繼續向下,達到會厭尖水平稍下方位置,可以觀察到下咽和喉部的全貌解剖結構,囑患者連續發“衣”音,可以觀察到雙側聲帶的運動情況,觀察雙側梨狀窩是否對稱,在聲帶內收梨狀窩顯露時探入梨狀窩內部進行觀察。
                      如果要貼近喉部及探查到聲門下,常需要在喉部噴灑局麻藥,待麻藥起效后可貼近觀察聲帶及探查到聲門下區。
                      經口腔進境時,需要用牙墊,先觀察口腔的硬腭、牙齦、頰黏膜和磨牙后區,然后囑患者發“衣”音時,軟腭收縮,口咽腔顯露,可觀察到軟腭及口咽左、右側壁情況。
                      在患者發“衣”音時沿咽后壁向下探查,可以觀察到下咽及喉部情況。檢查完畢后,放松左手內鏡操作部的彎曲控制鈕,慢慢退鏡,退鏡時再次對各個解剖分區進行觀察,以免漏診。

                      鼻腔進鏡時,患者不易引起惡心,口腔進鏡,患者常易產生明顯的惡心反射,因此操作時要求動作輕柔、快捷,以減少惡心所致的不適反應。

                      03.觀察順序及重點顯示部位
                      鼻腔(鼻甲和鼻中隔),后鼻孔,鼻咽(圓枕、咽隱窩、咽鼓管開口、頂壁、后壁和軟腭鼻咽面),口咽(軟腭、扁桃體、口咽后壁、咽會厭襞及舌根),下咽(梨狀窩、后壁和環后區),喉部(杓會厭襞、杓區、會厭喉面和舌面、會厭谷、假聲帶、聲帶和聲帶活動以及聲門下),以及口腔(硬腭、頰黏膜、牙齦和磨牙后區)。
                      發現病變應確定其準確部位、范圍、與臨近結構的關系及性狀,并詳細拍照記錄。視病情需要進行活檢及細胞學取材。
                      04.觀察和顯露技巧
                      (1)鼻咽部的顯露和觀察:
                      鼻咽部檢查時,通常需要經過雙側鼻腔觀察,因為單側鼻腔進鏡通常僅能觀察到同側的鼻咽側壁情況。經鼻腔進鏡探查到鼻咽時,囑患者做閉嘴用鼻腔吸氣的動作,這時軟腭下降,隆突后唇結構伸展,可以將鼻咽部結構充分顯露,并可以觀察到隆突的運動情況。也可囑患者做吞咽動作,也有相似效果。但患者有時緊張,不會做吞咽動作,另外鼻咽喉部腫瘤放療后,口干癥狀明顯,吞咽動作患者有時吃力,吸氣動作患者常能較好配合。
                      如果鼻道狹窄,內鏡無法經鼻腔進鏡時,常需要經口翻轉內鏡觀察鼻咽部,經口觀察時患者反應明顯,技巧是在內鏡前端探入到軟腭接近腭垂時,囑患者做吸氣動作,這時軟腭與舌根部分開,避免內鏡與舌根部接觸,能夠減輕惡心反應,內鏡繼續向下探入到腭垂下方時,左手控制內鏡操作部的角度鈕,向上推到頭,順勢向前少許進鏡,即可以觀察到鼻咽腔,并可以探查到后鼻孔情況。
                      (2)口咽部的顯露和觀察:
                      鼻腔進鏡時,僅能觀察到雙側扁桃體的下極,要觀察到雙側扁桃體和軟腭的全貌,需要經口觀察。
                      經口觀察,內鏡探入到軟腭位置時,囑患者發“衣”音,這時軟腭和舌根部收縮,口咽腔敞開,患者反應小,可觀察到軟腭及雙側扁桃體情況。
                      舌根部及雙側咽會厭皺襞的檢查和活檢最好經鼻腔進鏡,經口腔進鏡時患者常反應較重,很難配合。伸舌動作,有助于會厭谷的顯露。
                      (3)下咽部的顯露和觀察:
                      下咽在解剖位置上與喉部關系密切,部位狹小,下咽后壁和環后區在平靜呼吸狀態下常貼合在一起,單純靠發“衣”音,通過雙側杓狀軟骨的運動有助于雙側梨狀窩的顯露,但是無法將下咽后壁和環后區分開,下咽后壁和環后區無法充分暴露,因此很難對病變侵犯范圍做出準確判斷。
                      要想將下咽各壁充分顯露,可采用下面的方法:
                      ①頸前皮膚牽拉法:病人取仰臥位,以一定的外力向上牽拉頸部甲狀軟骨處皮膚,坐位檢查不適合這種操作;
                      ②吹氣球法:閉嘴鼓腮用力向外吹氣,做吹氣球的動作,但嘴鼻不能漏氣。檢查時先使用頸前皮膚牽拉法來顯露,因為這不需要患者的主動配合,如果下咽部顯露不充分,讓患者接著做吹氣球的動作,這個動作的要領是讓患者先深吸一口氣,然后閉嘴鼓腮用力向外吹氣,模仿做吹氣球時的嘴部表現,但雙唇一定要閉緊不能漏氣,暫時屏住呼吸,鼻腔不能通氣,使口腔及咽腔保持一個較高的壓力,利用這個壓力將下咽后壁和環后區撐開。通過這兩種方法的結合應用,發現能夠使下咽部各解剖分區達到充分暴露的效果。
                      (4)喉鏡下食管入口處的顯露和觀察方法
                      活檢孔道注氣法:下咽在解剖上與頸段食管相連續,下咽是否侵犯到頸段食管直接決定著手術方案的選擇,但是食管入口處及頸段食管在普通喉鏡下很難觀察到,影像學檢查也難區分局部詳細的結構,有學者設計了一種喉鏡下食管入口及頸段食管的顯露方法——活檢孔道注氣法,通過這種方法,普通的喉鏡能夠探查到食管入口和頸段食管,有較好的觀察效果。
                      具體方法:
                      當內鏡探入到梨狀窩尖部時,利用中心供氧裝置提供的氣流,將吸氧管與喉鏡活檢孔道外口連接,向內鏡活檢孔道內注入高流量的氣體(4~5L/min),同時囑患者做吞咽動作,利用氣流的沖擊力使閉合的食管入口張開,隨即探入到頸段食管,一直保持氣體的開放狀態,可以將頸段食管充分張開,緩慢退鏡,重點觀察食管入口處的情況。

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